پر مخاطره به واسطه طبیعت
چرا آژانس ملی ایمنی و بیماران از DNV که یک شرکت مدیریت خطرات با ریشه هایی در کشتیرانی و صنعت نفت و گاز که با تیم رهبری NPSA تلفیق شده به عنوان مشاورین استفاده می کند.؟شاید به این دلیل که در NPSA در انتخاب کارشناس مدیریت بحران تقریبا منحصر به فرد است
خانمSue Osbornمدیر اجرایی می گوید: مسئله داشتن رویکردی جدی و حرفه ای در یکی از پر مخاطره ترین کسب و کار های دنیا است. به همراه خانمSusan Williams، خانم OsbornریاستNPSA که یکی از سازمان های ملی نسبتا جدید در میان خدمات سلامتی ملی(National Health Service)بوده و در جهت ارتقاء سطح ایمنی بیماران کار می کند را بر عهده دارد.Sue Osbornدر توضیح ریسک با یک مثال می گوید: اگر یک ارزیابی مقایسه ای از ریسک در صنعت بهداشت داشته باشید، شما پی خواهید برد که ایمنی در این صنعت عموما به اندازه ایمنی در بانجی جامپینگ است.
40000 مرگ تصادفی
اگر چه بیش از یک میلیون بیمار روزانه توسطNHSبه سلامت درمان می شوند، صنعت بهداشت بسیار پر مخاطره تر از صنایع دیگر است. خانمOsbornاین مطلب را با ارائه آماری وحشتناک توضیح می دهد: در دنیای غرب، 10 درصد از درمان های انجام شده بر روی بیماران دچار خطا بوده که 5 درصد آنها مهلک و کشنده است. تقریبا 350 میلیون بیمار هر ساله در بریتانیا مورد مداوا قرار می گیرند. تحقیقات نشان می دهد که سالانه 40000 مرگ و میر در بریتانیا به سبب خطا ها بوده است- و برآورد می شود که تقریبا نیمی ازآنها قابل جلوگیری می باشد.
درمان بیمارانی که به سبب بیماری از دارو های با عوارض جانب و مضر استفاده می کنند، تکنولوژی که به طور روز افزون در حال پیچیده تر شدن است، و تعداد زیاد مردمی که در گیر هستند، تصویر گویایی از ریسک در حال رشد است. حوادث مهلک، تشخیص های غلط و اشتباهات، اجتناب ناپذیر هستند. در واقعNHSسالانه بیش از 450 میلیون را صرف هزینه های ناشی از سهل انگاری های بالینی می کند.
خانم Osbornمی گوید: هیچ کس تمایل ندارد در تیم عملیات به این موضوع فکر کند، اما ارائه خدمات سلامتی تله ای برای خطای پرسنل است که اگر در آن گرفتار شوند، بیماران نیز همراه با خود خواهند کشید. خانمOsbornتوضیح می دهد: چون متخصصین سلامت اغلب بدون اغراق جان ما را در ذست خود دارند، ما به آنها به عنوان یک فرد کامل و بدون عیب می نگریم. متعاقبا آن ها نیز به این اعتمادی که ما به آنها می بخشیم برای عملکردی اثر بخش نیاز دارند.
به طور مرسوم، دروس پزشکی معمولا بر چگونه درست انجام دادن کارها تمرکز دارند و نه بر ریسک ها و خطاهای احتمالی که بخشی از این حرفه است. تنها در بریتانیا ، سالانه 1800 میلیون تصمیم بالینی گرفته می شود و سیستم هایی باید برای مدیریت این حقیقت اجتناب ناپذیر وجود داشته باشد که درصد معینی از این تصمیمات غلط هستند.
ایجاد یک فرهنگ ریسک بدون ترس
کار برای ساختن یک فرهنگ آگاه نسبت ریسک که در آن ریسک ها اندازه گیری شده، تعدیل شده و درک شده اند، امری بسیار مهم برای شروع ایجاد سیستمی است که در آن اعنماد و اطمینان مستقر شده است. هم بیماران و هم پرسنل باید مطمئن باشند که همه کارها برای جلوگیری از حوادث اجتناب پذیر انجام شده اند.یک رویکرد علمی مبتنی بر تجربه از صنایع با ریسک بالا می تواند باعث ایجاد ترس در افراد از سرزنش شدن و گناهکار خطاب گرفتن شده و گاهی اوقات سبب قرار گرفتن آنها در مسیر ارائه گزارشات کافی و یادگیری از اشتباهات می شود.
Helen Hughes، ریئس بخش جراحیNPSAمسئول ایجاد سیستمی برای ارائه گزارشات در سطح ملی و یادگیری است.او می گوید: ما این مطلب را از صنایع پر مخاطره یاد گرفتیم که افزایش پیوسته و یکنواخت در تعداد حوادث گزارش شده معمولا کاهش تعداد وقوع حوادث خطرناک را نتیجه می دهد. یافتن عامل مخرب همراه با یادگیری قاعده مند از این حوادث هسته مرکزی یک فرهنگ آگاه نسبت به ریسک ایده آل است. پیاده سازی فرهنگی که در آن گزارش حوادث امری طبیعی ، ایمن و بدون ترس باشد نیاز به زمان دارد. بنابراین ما به پرسنل این اختیار را می دهیم تا گزارشات را بدون ذکر نام و به صورت ناشناس ارائه دهند، اگر این تنها راه گزارش دهی آنها به ما باشد و بدین وسیله ما می توانیم از این اطلاعات برای یافتن سخت ترین موضوعات در سیستم سلامتی خود استفاده کنیم.
NPSAدر سال 2001 برای هماهنگ ساختن، فعالیت های گزارش دهی و مهمتر از آن برای یادگیری از اشتباهات و مشکلاتی که بر ایمنی بیماران اثر دارد، تاسیس گردید. از ابتدا معلوم بود کهNPSAمی خواهد در اتخاذ رویکردی متفاوت و تا اندازه ای غیر معمول پیشقدم شود. خانمOsbornمی گوید:"ما بدون ارزیابی ریسک صاحب نظران صنعت نمی توانستیم این کار را انجام دهیم. با پیگیری تمایل شدید دو مدیر برای یادگیری مدیریت ریسک به بهترین شکل،NPSAاقدام به برگزاری مناقصه برای انتخاب مشاور کرد.DNV به عنوان مشاور انتخاب گردید.
خانمOsbornتوضیح می دهد:" با اضافه شدن تیم مشاورهDNVبه تیم ما، ما توانسیتم ریسک ها را شناسایی و اندازه گیری کرده و یک دید کلی قبل از شروع کار کردن بر روی راهکار ها بدست آوریم. تیم مشاورهDNVهم در پیدا کردن راهکارها سهیم بود." ایجاد تغییر در سازمان بزرگی چونNHSبه خودی خود ریسک بود، چرا که این تغییر مستلزم انجام ارزیابی ریسک و تجزیه و تحلیل سود و زیان برای دستیابی به روشی برای انجام صحیح کار ها بود.
ما نمی خواستیم تنها دستورالعمل هایی را فرستاده و به همه بگوییم که چه کاری را انجام دهند. وقتی راهکارهای خوبی پیدا می کردیم، می خواستیم مطمئن شویم که این راهکار ها موثر واقع می شوند و این به معنای حمایت فعالانه و همکاری همه کسانی که در درگیر بودند، بود.
یک رویکردریسک در مقابل رویکرد الفبایی
در عمل، ابن به معنای همکاری نزدیک متخصصین سلامتی برای یافتن نواحی ریسکی است که نیاز به توجه دارند. به عنوان مثال، خطاهای مربوط به تجویز دارو، 25 درصد از خطاهای کل به حساب می آیند. داروها معمولا به ترتیب الفبا در انبار نگه داشته می شوند، و این بدین معنااست که داروهای بی ضرر در کنار دزهای کشنده ای از داروها قرار می گیرند، چرا که اسامی آنها مشابه است. این مثال نشان می دهد که چگونه یک سیستم عملا وقوع اشتباهات را آسان می کند. اینگونه خطا ها با استفاده از یک سیستم مبتنی بر طبقه بندی بر اساس ریسک به سادگی قابل جلوگیری هستند.
روش های پیشرفته بر چسب گذاری، بسته بندی و انبار کردن داروها می تواند ریسک ها را کاهش داده و بدین وسیله یکی از دام هایی که پرسنل بیمارستان ممکن است در یک روز شلوغ در آن گرفتار شوند کم می شود. خانمOsbornمی گوید: مسئله اصلی تبدیل یک کار درست یه یک کار آسان است.
همانند تمامی صنایع، قوانین و مقررات جدید می توانند به ریسک ها اضافه شوند. قاعده برای نامگذاری داروها به یک سیستم نامگذاری مشترک برای تمام اتحادیه اروپا تبدیل شده است. بسیاری از اسامی عمومی داروها تغییر خواهد کرد. این اسامی می توانند موجب سردرگمی پزشکان و داروسازان در تجویز و توزیع این داروها شده و می تواند موجب پدیدار شدن اثرات مضر در بیمارانی که از این داروها مصرف می کنند شود. ار این روDNVاز ارزیابی ریسکNPSAدر زمان تغییر نام داروها حمایت می کند.
وقتی خانمSmithبه جای خانمBrownمورد مداوا قرار می گیرد
جهت مدیریت ریسک خطا ها در تشخیص هویت افراد،NPSAهدایت پروژه ای را جهت یافتن روش هایی برای کاهش ریسک های حوادث ناشی از انجام عمل های جراحی در محل های اشتباه بر روی بیماران را آغاز کرده است.DNVاز این کار با تهیه نقشه و برنامه فعالیتها قبل ، بعد و در طول عمل جراحی حمایت کرده و ارزیابی ریسک این فرآیند را تسهیل کرده است.DNVهم چنین عوامل تخصص و مهارت انسانی را نیز در این فرِِآیند در نظر گرفته است.
Health Care Associated Infections (HCAIs)یا عفونت های مربوط به مراقبت های بهداشتی سبب افزایش بستری شدن بیماران در بیمارستان و در موارد حاد موجب مرگ و میر بیماران شده است. هزینه برآورد شده برایNHSناشی از این موارد سالیانه یک بیلیون پوند می باشد. NPSAهم چنین هدایت برنامه ای برای جمع کردن استفاده از الکل برای پاک کردن دست ها در بیمارستان هایNHSرا برای افزایش بهداشت دست های پرسنل و کاهش وقوع حوادث ناشی از عفونت شروع کرده است.DNVبا انجام ارزیابی ریسک های استفاده از پاک کننده های الکلی و انجام ارزیابی ریسک فاز آزمایشی پیشنهاد جمع کردن این پاک کننده ها از این برنامه حمایت کرده است.
استاندارد کردن تجهیزات
چون این مورد با سازمان های بزرگ و غیر متمرکز سر وکار دارد، نیاز های گوناگون و عدم همکاری در میان سازمان ها در برخی موارد منجر به دستیابی به راهکارهایی ناکارآمد می شود. به عنوان مثال، پمپ های تزریقNHS(که برای تزریق وریدی مایعات و داروها استفاده می شوند.) در انواع بسیار متفاوت و توسط فروشندگان گوناگونی تامین می شود. خانمHelen Hughesمی گوید: " اگر بتوانیم فرآیند خرید و استفاده از این وسیله را بهینه سازی ، استاندارد سازی و متمرکز کنیم، بسیار بهتر از آن است که به پرسنلی که از این تجهیزات استفاده می کنند آموزش مخصوص دهیم. این تنها مثالی است از اینکه، چگونه می توان بدون صرف هزینه اضافی جان هزاران نفر را نجات داد و ایمنی را نیز بهبود بخشید."
شکل دهی یک سازمان
دامنه فعالیت تیم مشاورهDNVپشتیبانی کلی از مدیریت ریسک به صورت روزمره است. این همکاری شامل شرکت در جلسات مدیریت ، رایزنی با مدیران، هیئت مدیره و پرسنل .NPSAدر زمینه مدیریت ریسک ، پشتیبانی و آموزش است. پشتیبانی از ارزیابی ریسک ها و ایجاد سیستم های مدیریت ریسک NPSAوظیفه مهمی بود.
یک ارزیابی ریسک بنگاه اقتصادی نیز به طور همزمان برای بررسی ریسک هایNPSAتوانایی آن در رسیدن به اهداف خود انجام گرفت. .NPSAسازمانی جوان و با رشدی سریع است که به بنا نهادن یک فرهنگ ایمن که می تواند از فعالیت هایNHSحمایت و آن ها زا استاندارد کند علاقه مند است و این امر موجب بهبود ایمنی بیماران می شود.Sue Osbornمدیریت ارشد از وجود موانع و مشکلات بر سر راه به خوبی آگاه است. او هم چنان به این کار در یک چشم انداز 10ساله می نگرد و اطمینان دارد که تغییراتی که در سه تا پنج ساله اول این کار ایجاد می شود خود عاملی محرک برای ادامه کار خواهد بود.